Arvelig kreftrisiko

Mønstrene som gir mistanke

Utgangspunktet først: de aller fleste krefttilfeller har ukjent årsak og skyldes ikke arvelige genfeil. Men noen trekk gir grunn til å mistenke en arvelig årsak:

• Flere i familien har hatt samme type kreft, eller typer som kan skyldes genfeil i samme gen
• Kreft i ung alder
• Flere primære kreftsvulster hos samme person — for eksempel brystkreft i begge bryst

Og det trekket som er lettest å gå glipp av: det kan være en arvelig årsak også i familier uten mange krefttilfeller. Genfeil som gir risiko for bryst- og eggstokkreft kan være nedarvet via menn i flere generasjoner, slik at slekten ikke har mange tilfeller å vise til. Fravær av en tydelig familiehistorie utelukker altså ikke arv.

Samtidig gjelder det motsatte forbeholdet: har man en genfeil, er det en betydelig økt risiko for kreft — men ikke alle blir syke.

Kriteriene som brukes

For brystkreft henviser Helsedirektoratets handlingsprogram til genetisk veiledning når en kvinne med brystkreft har positiv familiehistorie, definert ved minst ett av:

• En førstegradsslektning med brystkreft, der gjennomsnittsalderen for de to ved diagnose er 55 år eller lavere
• To førstegradsslektninger med brystkreft, uansett alder — altså tre tilfeller totalt

Alle krefttilfellene skal være på samme side av familien.

Når det ikke er påvist genfeil, brukes forenklede kriterier for å definere familiær brystkreft: to førstegradsslektninger med gjennomsnittsalder 55 år eller lavere, eller tre med gjennomsnittsalder 60 år eller lavere. Risikopersoner er de som selv har hatt brystkreft og deres friske førstegradsslektninger — samt døtre og søstre til kvinne med brystkreft ved 40 år eller yngre.

Hvorfor så firkantede tall? Fordi alternativet ikke er tatt i bruk her ennå. Det finnes validerte digitale verktøy for mer sammensatt risikovurdering, som CanRisk, men disse har foreløpig ikke blitt tatt i bruk i Norge — derfor forenklede kriterier.

Tarmkreft og Lynch syndrom

For tykk- og endetarmskreft gjelder egne henvisningskriterier, blant annet:

• Tre nære slektninger med Lynch-relaterte svulster — kreft i tykk- og endetarm, endometrium, duodenum, nyrebekken eller ureter, ventrikkel med flere — der minst én er under 50 år
• En person med flere Lynch-relaterte primære svulster
• Alle med ti eller flere adenomatøse polypper diagnostisert ved én koloskopi

Nære slektninger betyr her førstegradsslektninger eller slektninger i rett opp- eller nedadstigende linje.

Se tarmscreening — det ordinære programmet er noe annet enn oppfølging ved kjent arvelig risiko.

Hvem som utredes først

Dette er et praktisk poeng mange snur på hodet. I familier med brystkreft i svært ung alder, brystkreft hos en mann, eller opphopning av krefttilfeller på én side av familien, bør den eller de i familien som har hatt kreft utredes først.

Grunnen er informasjonsverdi: slik vil undersøkelsen gi mest mulig informasjon. Finner man en genfeil hos den som er syk, vet man hva man skal lete etter hos de friske. Tester man en frisk person først og finner ingenting, vet man fortsatt ikke om familien har en genfeil — bare at akkurat denne personen ikke har den man eventuelt lette etter.

Er en affisert slektning ikke tilgjengelig for testing, kan friske familiemedlemmer likevel henvises til genetisk utredning.

Hva loven krever

All genetisk utredning og gentesting er underlagt bioteknologiloven og krever informert samtykke. Loven skiller mellom to slags tester:

• Prediktiv test forutsetter genetisk veiledning, og gentester ved mistanke om arvelig sykdom må rekvireres av genetiker
• Prediktiv testing av barn under 16 år gjøres bare når det har betydning for behandlingsvalg eller forebygging allerede i barnealder

Genetisk veiledning omfatter vurdering av egen kreftrisiko, tilbud om gentest, informasjon om konsekvensene av testing — også for familien — og henvisning til medisinsk oppfølging og risikoreduserende tiltak.

De tre mulige svarene

VUS-raden er verdt å lese to ganger. Med økende bruk av multigen paneltester får stadig flere påvist varianter der risikoøkningen er moderat eller usikker — og et usikkert funn er ikke et positivt funn.

Oppfølging og tiltak

Ved kjent genetisk eller familiær økt risiko for brystkreft anbefales et utvidet kontrollopplegg: tidlig oppstart av kontroller med MR av bryster og mammografi. Tidspunkt for start og varighet avhenger av hvilket gen som er rammet.

Risikoreduserende kirurgi er et alternativ for friske kvinner med høy genetisk risiko:

• Forebyggende fjerning av brystene reduserer risikoen for brystkreft med mer enn 90 prosent hos friske kvinner med genvarianter i BRCA1 eller BRCA2
• Kvinner med BRCA-genforandring har økt risiko for kreft i eggstokk eller eggleder, og anbefales å fjerne eggstokker og eller eggledere når de er ferdige med å få barn, eller ved alder rundt 35 til 45 år — avhengig av hvilket gen som er rammet. Inngrepet reduserer både risikoen for eggstokkreft og risikoen for å dø av den

Viser gentesten ingen spesifikk genfeil, kan man likevel bli tilbudt oppfølging med årlig mammografi hvis familiehistorikken tilsier det.

Se Mammografiprogrammet — det ordinære screeningtilbudet, som er noe annet enn utvidet kontroll ved påvist risiko.

Beslutninger om risikoreduserende tiltak tas etter omfattende medisinsk genetisk veiledning og utredning, og hva som passer avgjøres sammen med behandler.

Ofte stilte spørsmål